Als je een rijexamen wilt aanvragen, moet je altijd eerst een Eigen verklaring invullen. Hierop staan vragen over je lichamelijke en geestelijke gesteldheid. Als je één of meer van de vragen op deze verklaring met 'ja' moet beantwoorden, raden wij aan om eerst een orginele Informatie Eigen verklaring in te vullen en op te sturen.
Naam: |
|||
Adres: |
Geb.datum: |
||
Postcode: |
Geb. plaats: |
|
1. Hebt u last of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen? |
|
2. Hebt u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen? |
|
3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte - zoals een beroerte - of een ziekte van het zenuwstelsel? |
|
4. Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest? |
|
5. Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten,
verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte? |
|
6. Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken? |
|
7. Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken? |
|
8. Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen? |
|
9. Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan? |
|
10. Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen? |
|
11. Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken? |
Het opzettelijk doen van onjuiste opgaven is strafbaar ingevolge ingevolge artikel 114 van de Wegenverkeerswet 1994.
Ondergetekende verklaart tevens dat hij de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt en hem de bevoegdheid tot het besturen van motorvoertuigen niet is ontzegt, zijn rijbewijs niet is ingevorderd, noch zijn rijbewijs is ingenomen. En verklaart akkoord te gaan met Algemene Lesvoorwaarden van de verkeersschool.
Datum: Handtekening cursist(e):